PŘIHLÁŠKA Lezecký klub Vertikon Zlín z.s. Boněcko I. 264, 76001 Zlín

Kroužek

Obor Lezení

Zaměření

Osobní údaje

Jméno*

Příjmení*

Rodné číslo*

Datum narození*

Místo narození*

Státní občanství* Česká republika Afghánistán (AF) Albánie (AL) Alžírsko (DZ) Andorra (AD) Angola (AO) Antigua a Barbuda (AG) Argentina (AR) Arménie (AM) Austrálie (AU) Ázerbájdžán (AZ) Bahamy (BS) Bahrajn (BH) Bangladéš (BD) Belgie (BE) Belize (BZ) Bělorusko (BY) Benin (BJ) Bhútán (BT) Bolívie (BO) Bosna a Hercegovina (BA) Botswana (BW) Brazílie (BR) Brunej (BN) Bulharsko (BG) Burkina Faso (BF) Burundi (BI) Cookovy ostrovy (CK) Čad (TD) Černá Hora (ME) Čína (CN) Dánsko (DK) Demokratická republika Kongo (CD) Dominika (DM) Dominikánská republika (DO) Džibutsko (DJ) Egypt (EG) Ekvádor (EC) Eritrea (ER) Estonsko (EE) Etiopie (ET) Faerské ostrovy (FO) Fidži (FJ) Filipíny (PH) Finsko (FI) Francie (FR) Francouzská Guyana (GF) Gabon (GA) Gambie (GM) Ghana (GH) Grenada (GD) Grónsko (GL) Gruzie (GE) Guam (GU) Guatemala (GT) Guinea (GN) Guinea-Bissau (GW) Guyana (GY) Haiti (HT) Honduras (HN) Hongkong (HK) Chile (CL) Chorvatsko (HR) Indie (IN) Indonésie (ID) Irák (IQ) Írán (IR) Irsko (IE) Island (IS) Itálie (IT) Izrael (IL) Jamajka (JM) Japonsko (JP) Jemen (YE) Jihoafrická republika (ZA) Jordánsko (JO) Kambodža (KH) Kamerun (CM) Kanada (CA) Kapverdy (CV) Katar (QA) Kazachstán (KZ) Keňa (KE) Kiribati (KI) Kolumbie (CO) Komory (KM) Konžská republika (CG) Korejská lidově demokratická republika (CG) Korejská republika (CG) Kostarika (CR) Kuba (CU) Kuvajt (KW) Kypr (CY) Kyrgyzstán (KG) Laos (LA) Lesotho (LS) Libanon (LB) Libérie (LR) Libye (LY) Lichtenštejnsko (LI) Litva (LT) Lotyšsko (LV) Lucembursko (LU) Macao (MO) Madagaskar (MG) Maďarsko (HU) Makedonie (MK) Malajsie (MY) Malawi (MW) Maledivy (MV) Mali (ML) Malta (MT) Maroko (MA) Marshallovy ostrovy (MH) Mauricius (MU) Mauritánie (MR) Mexiko (MX) Mikronésie (FM) Moldavsko (MD) Monako (MC) Mosambik (MZ) Myanmar (MM) Namibie (NA) Nauru (NR) Německo (DE) Nepál (NP) Niger (NE) Nigérie (NG) Nikaragua (NI) Nizozemsko (NL) Norsko (NO) Nový Zéland (NZ) Omán (OM) Pákistán (PK) Palau (PW) Panama (PA) Papua-Nová Guinea (PG) Paraguay (PY) Peru (PE) Pobřeží slonoviny (CI) Polsko (PL) Portoriko (PR) Portugalsko (PT) Rakousko (AT) Réunion (RE) Rovníková Guinea (GQ) Rumunsko (RO) Rusko (RU) Rwanda (RW) Řecko (GR) Salvador (SV) Samoa (WS) San Marino (SM) Saúdská Arábie (SA) Senegal (SN) Seychely (SC) Sierra Leone (SL) Singapur (SG) Slovenská republika (SK) Slovinsko (SI) Somálsko (SO) Spojené arabské emiráty (AE) Spojené království Velké Británie a Severního Irska (GB) Spojené státy americké (US) Srbsko (RS) Srí Lanka (RS) Stát Mongolsko (MN) Středoafrická republika (CF) Surinam (SR) Svatá Lucie (LC) Svatý Kryštof a Nevis (KN) Svatý Tomáš a Princův ostrov (ST) Svatý Vincenc a Grenadiny (VC) Svazijsko (SZ) Sýrie (SY) Šalamounovy ostrovy (SB) Španělsko (ES) Švédsko (SE) Švýcarsko (CH) Tádžikistán (TJ) Tanzanie (TZ) Thajsko (TH) Tchaj-wan (TW) Togo (TG) Tonga (TO) Trinidad a Tobago (TT) Tunisko (TN) Turecko (TR) Turkmenistán (TM) Tuvalu (TV) Uganda (UG) Ukrajina (UA) Uruguay (UY) Uzbekistán (UZ) Vanuatu (VU) Vatikán (VA) Venezuela (VE) Vietnamská socialistická republika (VN) Východní Timor (TL) Zambie (ZM) Zimbabwe (ZW)

Adresa a kontaktní údaje

Ulice bydliště + ČP*

Obec bydliště*

PSČ bydliště*

Telefon

E-mail

Zdravotní pojišťovna

Zdravotní způsobilost* Zdráv Alergie Astma Epilepsie Diabetes Dysporuchy Poruchy pohybového aparátu Jiné onemocnění...

Popište obtíže žáka

Adresa a kontaktní údaje zákonného zástupce (Adresa podle žáka)

Jméno*

Příjmení*

Ulice bydliště + ČP*

Obec bydliště*

PSČ bydliště*

Telefon*

E-mail*

* Povinný údaj

Poznámka

Do poznámky uveďte den či skupinu dle harmonogramu, který preferujete. Přihláška je platná, až s podpisem zákonného zástupce, proto dokument pdf, který vám přijde, vytiskněte, podepište a odevzdejte nejpozději v den nástupu na recepci Vertikonu.